*เลขบัตรประชาชน

*ออกให้ ณ

*วันเดือนปีเกิด

*วันที่ออกบัตร

*วันที่หมดอายุ

*โทรศัพท์

โทรสาร

*E-Mail

ถนน / ซอย

*ตำบล / แขวง

*อำเภอ / เขต

*จังหวัด

*รหัสไปรษณีย์

*ชื่อบุคคลที่สามารถติดต่อได้

*นามสกุล

*เกี่ยวข้องเป็น

*โทรศัพท์

*ที่อยู่

*ชื่อบริษัท / ห้างร้าน

*ประเภทธุรกิจ

*เลขที่ ภ.พ. 20

ถนน / ซอย

*ตำบล / แขวง

*อำเภอ / เขต

*จังหวัด

*รหัสไปรษณีย์

*โทรศัพท์

โทรสาร

*ท่านมีประสบการณ์การทำธุรกิจด้านจำหน่ายเครื่องคอมพิวเตอร์ อุปกรณ์ การวางระบบเครือข่าย หรือให้บริการอินเตอร์เน็ต/บริการอินเตอร์เน็ตผ่านดาวเทียม 
ไม่มี     มี โปรดระบุ        

*แนวทางในการจัดจำหน่ายและการประชาสัมพันธ์การให้บริการในพื้นที่ที่ดูแล รวมถึงกลุ่มเป้าหมายที่เป็นลูกค้า

*พื้นที่ที่สามารถทำการตลาดและให้บริการได้ (เช่น จ.เชียงใหม่ ทุกอำเภอ จ.ตาก เฉพาะ อ.ท่าสองยาง อ.อุ้มผาง)

*มีบุคคลากรรองรับในการทำงานด้านงานขาย การตลาด ด้านเทคนิค และการให้บริการตอบคำถามแก้ไขปัญหาเบื้องต้นให้กับลูกค้าหรือไม่ (โปรดระบุ)